Le cure oggi possibili


I risultati delle cure dei malati colpiti da questa patologia dipendono moltissimo dal trattamento medico e, ancor più, dall’assistenza. Gli obiettivi degli interventi terapeutici sono quelli di ridurre e migliorare la disabilità delle persone colpite, prevenire le complicanze e l’insorgenza di un nuovo ictus.
Tali obiettivi possono essere raggiunti tramite il sostegno delle funzioni vitali, la mobilizzazione del paziente, stimolandolo ad essere il più possibile indipendente, e l’attenzione alle sue necessità assistenziali.
La riabilitazione inizia durante il periodo di ospedalizzazione, non appena è stata confermata la diagnosi e si sono stabilizzate le condizioni cliniche. Tanto più precocemente viene iniziata, migliori sono i risultati che solitamente si ottengono in termini di riduzione delle disabilità.
Poiché la persona colpita deve essere attentamente osservata durante le prime 24 - 48 ore, soprattutto con continua valutazione delle funzioni vitali e dei segni neurologici, anche per poter stabilire un programma di riabilitazione idoneo, è indicato che la stessa venga ricoverata in un reparto neurologico o, meglio ancora, in un Centro Ictus.

Ecco i punti fondamentali delle odierne cure:


1.       I CENTRI ICTUS o STROKE UNIT
Reparti altamente specializzati, ricevono unicamente le persone colpite da questa malattia. Gli aspetti qualificanti di queste Unità sono rappresentati da:

  • équipe multiprofessionale (medici, infermieri, fisioterapisti, assistente sociale) che si occupa prevalentemente di ictus;

  • personale addetto solamente a quella patologia;

  • continua formazione e aggiornamento del personale attivo nel reparto.

Le risorse strutturali sono costituite dall’essere dotati di letti articolati, con materassini antidecubito e impianto per l’erogazione dei gas medicali. Sistemi di monitoraggio per la rilevazione delle funzioni vitali sono attivi 24 ore su 24 e hanno l’obiettivo del controllo continuo della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della saturazione arteriosa di ossigeno e della temperatura corporea.
Essenziali sono la cooperazione medica multidisciplinare, in particolare quella neurologica, cardiologica e fisiatrica, e la facilità di accedere a mezzi diagnostici, quali TC, Risonanza Magnetica (RM), Ecodoppler, laboratorio per gli esami ematochimici, il tutto al fine di mettere in atto le terapie più idonee in maniera professionale e tempestiva.
Nei Paesi dove queste strutture sono in funzione, compreso il nostro (anche se purtroppo le Stroke Unit non sono così capillarmente diffuse, come dovrebbero), si è assistito ad una significativa riduzione della mortalità, dell’invalidità, della durata dei ricoveri e dei loro costi.
L’organizzazione delle Stroke Unit si occupa di coloro che sono stati colpiti dagli ictus più gravi, quando la patologia è in fase acuta. Una particolare attenzione da parte del medico e del personale infermieristico viene attuata nei confronti dei problemi connessi all’immobilità o a posizioni scorrette, con possibili conseguenti danni alla cute, alle articolazioni, all’apparato respiratorio, a quello digerente e alla deglutizione.
Per prevenire le complicanze, si effettuano cure generali riguardanti la nutrizione in caso di problemi relativi alla deglutizione; si posiziona il catetere urinario (se possibile per tempi brevi) in caso di incontinenza; si suggeriscono le posizioni più idonee da tenere per evitare problemi muscolari o danni alle articolazioni delle spalle e delle anche; si favoriscono la ripresa della posizione seduta per ridurre il rischio di infezioni polmonari e, in un secondo tempo, la ripresa della stazione eretta. Durante la fase acuta e sub-acuta è possibile l’utilizzo di calze speciali per ridurre la possibilità di formazioni di coaguli nelle vene delle gambe.
La Stroke Unit permette una riduzione sia della mortalità che della grave disabilità delle persone che in essa vengono ricoverate rispetto ai tradizionali reparti (ogni 5 persone ricoverate in S.U. viene evitata una grave disabilità).



2.    LA TROMBOLISI O FIBRINOLISI E IL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE. 

Fino a qualche anno fa il trattamento dell’ictus si basava esclusivamente sulla gestione clinica di prevenzione delle complicanze e sulla fisioterapia. Oggi, grazie a importanti ricerche a disposizione, è possibile utilizzare un farmaco per l’ictus ischemico. Così come avviene nell’infarto cardiaco, l’ischemia cerebrale è provocata da una occlusione arteriosa. Tuttavia, intorno alla zona completamente danneggiata del cervello e con morte irreversibile dei neuroni cerebrali, esiste un’area, definita ‘penombra ischemica’, che contiene cellule cerebrali ancora in vita, ma parzialmente danneggiate.


Se il flusso sanguigno viene rapidamente ristabilito, è possibile salvare, almeno in parte, questa zona. È per questo che si è iniziato ad applicare un trattamento per l’ictus ischemico che permette la dissoluzione del trombo a livello arterioso, permettendo quindi un ripristino del circolo ematico e la potenziale sopravvivenza delle cellule cerebrali della penombra ischemica.
Il farmaco utilizzato è il derivato di una molecola che è già presente nel nostro organismo e che serve ad evitare che il sangue possa coagularsi in condizioni normali. Per la sua capacità a rompere e dissolvere il trombo, esso è chiamato trombolitico o fibrinolitico.
Purtroppo la somministrazione di questo farmaco non è esente da effetti collaterali. Il più importante è rappresentato, ovviamente, dall’emorragia che può avvenire a livello cerebrale oppure in altre sedi. Per questo motivo il trombolitico non può essere somministrato a tutti e i principali criteri per la sua infusione (viene iniettato nel circolo sanguigno) sono rappresentati dal tipo di ictus, cioè quello ischemico, e dal tempo, poichè deve essere somministrato entro 4 ore e ½ dall’esordio dei sintomi. Quest’ultimo criterio limita notevolmente il numero di persone che potrebbero beneficiare della terapia. Si è calcolato infatti che in Italia solo il 5% circa delle persone con ictus ischemico sono state trattate con il fibrinolitico. In più questa terapia può essere somministrata solo in centri specialistici che hanno determinate caratteristiche come la disponibilità 24 ore su 24 della TAC encefalo e la presenza di un medico esperto nella gestione della malattia. Proprio per questi motivi diventa ancor più importante il rapido riconoscimento dei sintomi sospetti di un ictus cerebrale e la rapida chiamata del servizio 118 o l’immediato invio al Pronto Soccorso, stante il fatto che davvero il tempo è cervello.



3.    TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DELL’ICTUS ISCHEMICO ACUTO.

Il sistema nervoso riceve ossigeno e nutrienti, necessari per svolgere tutte le attività, tramite il sangue che viene portato dal cuore al cervello attraverso le arterie. Alcune condizioni patologiche come quelle cardiache, disturbi della coagulazione, diabete, ipercolesterolemia e alcuni fattori di rischio, come il fumo di sigaretta o l’abuso di sostanze alcoliche, possono causare la formazione di coaguli all’interno delle arterie determinandone l’occlusione al loro interno e l’arresto del flusso sanguigno diretto al cervello.
Nell’ultimo decennio si è assistito ad una rapida evoluzione delle tecniche e dei materiali utilizzati dai neuroradiologi interventisti per la rimozione dei coaguli e il ripristino del flusso sanguigno all’interno dell’arteria. I sistemi inizialmente utilizzati sono stati attualmente sostituiti dalla categoria degli “stent-like retriever: dei tubicini metallici (stent) che si aprono all’interno dell’arteria occlusa a livello del coagulo, e, aderendo alle pareti dell’arteria, hanno l’effetto di ricostituire un passaggio per il flusso sanguigno (effetto “tunnel) dislocando il coagulo dal centro verso le pareti dell’arteria. Una volta stabilita una interazione tra lo stent e il coagulo, attendendo pochi minuti (5-10) si ha la possibilità di richiudere e ritirare indietro lo stent: ciò consente di catturare il coagulo e rimuoverlo dall’arteria (retriever, cioè che ne consente il recupero). Inoltre, è anche possibile distaccare il retriever (a seconda del tipo di stent utilizzato) e lasciarlo in sede per garantire il ripristino del flusso sanguigno nei casi in cui il recupero del coagulo non risulti efficace. Gli ultimi studi pubblicati hanno dimostrato una capacità di riapertura dell’arteria occlusa in oltre l’80% dei casi per questo tipo di strumenti. È comunque importante sottolineare che una così elevata percentuale di successo per quanto riguarda la riapertura dell’arteria non corrisponde sempre ad un buon risultato clinico (tra il 50 e il 60% nei recenti studi sugli stent-like retriever). Questa discrepanza è legata prevalentemente al fattore tempo: se la ricanalizzazione (ovvero la riapertura del vaso sanguigno) è il fattore più influente, è altrettanto vero che più precocemente avviene (entro le 6 ore dall’insorgenza dei sintomi) e più alta è la probabilità di raggiungere anche un buon risultato clinico.

 

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