Per decenni, nella cura dell’ictus ischemico, quattro ore e mezza hanno rappresentato una sorta di conto alla rovescia. Entro questo intervallo dall’inizio dei sintomi è possibile somministrare, nei pazienti eleggibili, farmaci trombolitici capaci di sciogliere il coagulo che impedisce al sangue di raggiungere una parte del cervello. Oltre quella soglia, il rischio di provocare un’emorragia cerebrale tende ad aumentare e il beneficio diventa più incerto. Ma la neurologia sta progressivamente sostituendo il semplice "orologio" con qualcosa di più sofisticato: osservare direttamente quanto cervello è già perduto e quanto, invece, può ancora essere salvato. Una nuova meta-analisi pubblicata online su Neurology il 23 luglio 2026 rafforza questa svolta: analizzando 13 studi per complessivi 4.867 pazienti, i ricercatori hanno trovato un vantaggio della trombolisi endovenosa anche oltre le tradizionali 4,5 ore dall’ultima volta in cui il paziente era noto senza sintomi.

Il risultato più importante riguarda l’autonomia dopo tre mesi. Nei pazienti sottoposti a trombolisi aumentava del 23% la probabilità relativa di raggiungere un recupero funzionale eccellente, cioè un punteggio tra 0 e 1 sulla scala di Rankin modificata, utilizzata per misurare la disabilità dopo un ictus. In termini più intuitivi, gli autori stimano che sia necessario trattare circa 13 pazienti per ottenere un recupero eccellente aggiuntivo. Anche la probabilità di raggiungere una buona autonomia risultava superiore e, nel complesso, diminuiva il livello di disabilità. Non significa però che qualsiasi ictus possa essere trattato molte ore dopo l’esordio. I trial hanno studiato popolazioni accuratamente selezionate, comprendendo anche persone con ictus scoperto al risveglio o con orario di insorgenza incerto. La domanda non è più soltanto "quanto tempo è passato?", ma "esiste ancora tessuto cerebrale vitale che possiamo salvare?"

A rispondere sono soprattutto le moderne tecniche di imaging. La TAC perfusionale può distinguere il cosiddetto "core", la zona già gravemente danneggiata, dalla penombra ischemica, il tessuto che riceve troppo poco sangue ma che potrebbe ancora recuperare se la circolazione viene ripristinata. Anche la risonanza magnetica può fornire informazioni simili attraverso il cosiddetto mismatch DWI-FLAIR. Il principio è già entrato nelle linee guida statunitensi AHA/ASA pubblicate nel gennaio 2026: nei pazienti selezionati con questi criteri la trombolisi può essere considerata tra 4,5 e 9 ore dall’ultima condizione nota di benessere, oltre che in alcuni ictus scoperti al risveglio. È un cambiamento concettuale importante: due persone arrivate in ospedale dopo lo stesso numero di ore possono avere quantità molto diverse di cervello ancora recuperabile, perché la velocità con cui l’ischemia evolve dipende anche dalla circolazione collaterale e dalle caratteristiche dell’occlusione.

C’è però un prezzo da considerare. Nella nuova meta-analisi le emorragie intracraniche sintomatiche erano circa due volte più frequenti tra i pazienti trattati con trombolisi. Gli autori stimano un caso aggiuntivo ogni 75 persone trattate. Non è stata invece osservata una differenza significativa nella mortalità complessiva a 90 giorni. È proprio questo equilibrio tra beneficio e rischio a spiegare perché l’estensione della finestra non possa trasformarsi in un "liberi tutti": servono imaging avanzato, valutazione neurologica e criteri clinici rigorosi. E soprattutto resta valida la regola più importante nella medicina dell’ictus: prima si interviene, maggiori sono le possibilità di salvare cervello. La novità è un’altra. Superare le quattro ore e mezza non significa più necessariamente aver perso ogni possibilità terapeutica. Per alcuni pazienti, quando le immagini mostrano che una parte del cervello sta ancora aspettando sangue, può esserci ancora tempo per cambiare la storia dell’ictus.

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Palaiodimou L, Papageorgiou NM, Romoli M, et al. IV Thrombolysis in the Extended Time Window for Acute Ischemic Stroke: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Neurology. 2026;107(3). DOI: 10.1212/WNL.0000000000218294.

Fonte: mondosanita.it articolo di Angela Serra 06 Agosto 2026