È passato. Siamo tornati a casa, le parole hanno ripreso a uscire, il braccio risponde, camminare è tornato possibile. Oppure il recupero è ancora lungo, fatto di fisioterapia, piccoli progressi e grandi fatiche. In entrambi i casi, dopo un ictus c’è un desiderio comprensibile: lasciarselo alle spalle.

Il problema è che le condizioni che lo hanno provocato possono essere ancora presenti. E sentirsi meglio, purtroppo, non significa essere automaticamente al sicuro.

È qui che entra in gioco la prevenzione secondaria: l’insieme delle cure, degli accertamenti e delle abitudini che servono a evitare un nuovo evento. “Secondaria” indica soltanto che viene dopo il primo episodio. Quanto a importanza, dovrebbe stare in cima alla lista.

Dopo il primo, il rischio cambia

Prevenire il primo ictus resta fondamentale. Ma dopo averne avuto uno la situazione cambia: non siamo più davanti alla possibilità astratta che qualcosa accada. È già accaduto, e occorre capire perché.

Per chi ha già avuto un ictus, quindi, la prevenzione diventa particolarmente urgente. Il rischio di un altro episodio è superiore a quello di chi non ne ha mai avuti e richiede attenzione fin dalle prime fasi.

Le linee guida europee del 2022 riportano, negli studi considerati, percentuali di recidiva comprese tra il 9 e il 15% entro un anno dall’ictus ischemico. Sono dati che variano secondo la causa, le caratteristiche dei pazienti e le cure ricevute: non rappresentano il destino del singolo. Spiegano però perché la dimissione non possa coincidere con la fine della protezione.

Un secondo ictus può aggiungere nuove difficoltà a quelle già presenti e compromettere l’autonomia recuperata. Prevenirlo significa anche difendere ogni parola, ogni movimento e ogni passo riconquistati.

La prima domanda è: che cosa lo ha provocato?

“Ictus” è una parola sola, ma comprende situazioni differenti. Nell’ictus ischemico un vaso si chiude e una parte del cervello non riceve sangue a sufficienza. Nell’ictus emorragico, invece, un vaso si rompe e si verifica un sanguinamento.

La prevenzione deve partire da questa distinzione.

Anche tra gli ictus ischemici le cause cambiano. Un coagulo può provenire dal cuore, per esempio in presenza di fibrillazione atriale; può essere legato a una placca nelle arterie che portano sangue al cervello; oppure può essere coinvolta la malattia dei piccoli vasi cerebrali.

Per questo gli accertamenti non sono un’appendice burocratica al ricovero. Studiare le arterie, valutare il cuore e, quando indicato, monitorare più a lungo il ritmo cardiaco permette di scegliere la protezione appropriata.

La fibrillazione atriale, per esempio, può comparire a intermittenza senza provocare palpitazioni evidenti. Un elettrocardiogramma normale, eseguito in un determinato momento, non sempre basta a escluderla.

Le terapie per evitare il bis

Nel linguaggio comune si parla spesso di farmaci che “fluidificano il sangue”, mettendo tutto nello stesso contenitore. Ma antiaggreganti e anticoagulanti agiscono in modo diverso e hanno indicazioni differenti.

Dopo un ictus ischemico non dovuto a un embolo proveniente dal cuore si utilizzano generalmente antiaggreganti, come acido acetilsalicilico o clopidogrel, che ostacolano l’aggregazione delle piastrine.

In alcuni ictus minori e negli attacchi ischemici transitori ad alto rischio, i medici possono prescrivere inizialmente due antiaggreganti insieme. È però una strategia riservata a pazienti selezionati e a periodi definiti: proseguirla indefinitamente può aumentare i sanguinamenti senza un beneficio proporzionato.

Se invece è presente una fibrillazione atriale, la protezione richiede spesso un anticoagulante. Tra quelli disponibili ci sono apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban. La scelta e la dose dipendono anche dalla funzione renale, dal rischio emorragico, dalle interazioni con altri medicinali e dalle condizioni cardiache. In alcune situazioni, come la presenza di una protesi valvolare meccanica, restano necessari gli antagonisti della vitamina K.

Non sono farmaci intercambiabili. E aggiungerli uno all’altro non significa automaticamente aumentare la protezione: può aumentare il rischio di sanguinamento.

Anche quando la causa dell’ictus rimane incerta, prescrivere un anticoagulante “per sicurezza” non è una soluzione valida per tutti.

Dopo un’emorragia cerebrale, poi, l’eventuale uso o ripresa di farmaci antitrombotici richiede una valutazione specifica del rapporto tra benefici e rischi. Non esiste una ricetta preventiva adatta a ogni ictus.

Colesterolo: quando la statina non basta

Dopo un ictus ischemico legato all’aterosclerosi, abbassare il colesterolo LDL significa intervenire su una delle condizioni che alimentano la malattia delle arterie.

Le statine restano un trattamento fondamentale. Se la dose massima tollerata non permette di raggiungere l’obiettivo, si può aggiungere ezetimibe, che riduce l’assorbimento intestinale del colesterolo.

Per alcuni pazienti sono disponibili anche gli anticorpi monoclonali contro PCSK9, come evolocumab e alirocumab, somministrati mediante iniezioni sottocutanee. Permettono riduzioni marcate dell’LDL e hanno dimostrato benefici sugli eventi cardiovascolari in popolazioni ad alto rischio.

Un’altra possibilità è inclisiran, che riduce la produzione epatica della proteina PCSK9 attraverso un meccanismo di silenziamento dell’RNA. Dopo le prime due somministrazioni, viene utilizzato ogni sei mesi: una caratteristica che può facilitare la continuità del trattamento. La sua comprovata capacità di abbassare l’LDL va però distinta dalla dimostrazione di una riduzione delle recidive di ictus, che richiede studi specifici.

Tra le opzioni c’è inoltre l’acido bempedoico, utilizzabile in pazienti selezionati, anche in presenza di intolleranza alle statine.

Avere più possibilità consente di adattare la cura. Un effetto indesiderato dovrebbe portare a rivalutare il trattamento con il medico, evitando di abbandonare del tutto la protezione.

La novità del 2026: un bersaglio diverso contro i coaguli

Uno dei limiti delle terapie antitrombotiche è il delicato equilibrio tra prevenire un coagulo e provocare un sanguinamento. Una nuova linea di ricerca punta sul fattore XIa, una proteina della coagulazione coinvolta nella crescita dei trombi patologici.

Tra i farmaci di questa classe, Asundexian ha prodotto risultati importanti nello studio di fase III OCEANIC-STROKE, pubblicato nel 2026 sul New England Journal of Medicine.

Lo studio ha coinvolto 12.327 persone con un recente ictus ischemico non cardioembolico o un attacco ischemico transitorio ad alto rischio. Il farmaco è stato aggiunto alla terapia antiaggregante, confrontandolo con un placebo aggiunto alla stessa terapia.

Durante un periodo mediano di osservazione di circa 19 mesi, un ictus ischemico si è verificato nel 6,2% dei pazienti trattati con Asundexian e nell’8,4% di quelli trattati con placebo. La riduzione relativa del rischio è stata del 26%; la differenza assoluta è stata di 2,2 punti percentuali.

I sanguinamenti maggiori sono risultati dell’1,9% contro l’1,7%, senza una differenza statisticamente significativa. Questo non significa che il rischio emorragico scompaia: significa che, nelle condizioni dello studio, non è emerso un suo aumento significativo.

I risultati riguardano inoltre una popolazione selezionata e non vanno estesi automaticamente agli ictus dovuti a fibrillazione atriale o alle emorragie cerebrali.

Sul piano dell’accesso, bisogna distinguere la dimostrazione scientifica dalla disponibilità della cura: la domanda di autorizzazione europea di Asundexian è entrata in valutazione nel giugno 2026. Questo passaggio non equivale, da solo, alla disponibilità prescrittiva e alla rimborsabilità in Italia.

Un altro inibitore del fattore XIa, milvexian, è oggetto del programma di fase III LIBREXIA-STROKE. Il suo ruolo dipenderà dai risultati e dalle successive valutazioni regolatorie.

La ricerca cerca dunque di aumentare la protezione dai nuovi eventi contenendo il rischio di sanguinamento. Nel frattempo, la prima opportunità resta utilizzare bene le terapie già disponibili.

La pressione non deve farsi sentire per fare danni

“Me ne accorgo quando sale” è una convinzione rassicurante, ma poco affidabile. L’ipertensione può restare silenziosa e continuare a danneggiare i vasi.

Dopo un ictus, controllarla è uno dei cardini della prevenzione. Per molti pazienti con precedente ictus ischemico le raccomandazioni indicano un obiettivo inferiore a 130/80 mmHg, purché appropriato e tollerato. Il valore va personalizzato, soprattutto in presenza di fragilità, capogiri o altre condizioni cliniche.

Misurarla a casa secondo le indicazioni ricevute e annotare i risultati aiuta il medico a valutarne l’andamento. Cambiare autonomamente le dosi in base alla misurazione del momento può invece rendere il controllo più instabile.

Anche il diabete richiede una gestione attenta e personalizzata. La protezione del cervello passa da più fattori contemporaneamente: nessuna singola compressa può compensare tutto il resto.

Sto bene, quindi smetto: il passaggio più insidioso

Molte terapie preventive hanno un difetto di comunicazione: lavorano senza farsi notare. Non tolgono un dolore e non producono una sensazione immediata di beneficio. Così può nascere il dubbio che non servano più.

È proprio quando si sta meglio che la continuità rischia di allentarsi. Una confezione finisce, una prescrizione viene rimandata, un effetto indesiderato non viene riferito. E una sospensione temporanea può diventare definitiva.

La soluzione non è rimproverare il paziente. Dopo un ictus possono esserci difficoltà di memoria, problemi nel leggere le prescrizioni, stanchezza o ostacoli pratici. Servono uno schema comprensibile, un riferimento sanitario e, quando necessario, l’aiuto di un familiare.

La prevenzione deve essere concretamente seguibile, anche da chi vive solo o ha perso una parte della propria autonomia.

Muoversi di nuovo, con un programma possibile

Dopo un ictus il movimento può fare paura. A volte ci si sente fragili; altre volte sono i familiari, per affetto, a invitare continuamente alla prudenza. Ma restare sempre seduti non è una forma di protezione.

L’attività deve essere adattata alle capacità residue, all’equilibrio e alle condizioni cardiache. Per qualcuno significa camminare con regolarità; per altri cominciare con esercizi assistiti e un percorso supervisionato. Anche l’alimentazione mediterranea, la riduzione del sale e la cessazione del fumo fanno parte del trattamento. Non occorre diventare improvvisamente atleti o vivere ogni pasto come un esame. Occorre costruire abitudini sostenibili e verificarle nel tempo.

La riabilitazione aiuta a recuperare ciò che l’ictus ha compromesso. La prevenzione contribuisce a proteggere quel recupero.

Il controllo non può dipendere solo dalla buona volontà

Al momento della dimissione dovrebbero essere chiari la causa individuata o ancora da chiarire, il significato delle terapie, gli accertamenti da completare e i controlli programmati.

Consegnare una lista di farmaci è necessario, ma non sufficiente. Bisogna verificare che le cure siano comprese, tollerate e assunte, e che gli obiettivi vengano raggiunti.

Neurologo, medico di famiglia, cardiologo e professionisti della riabilitazione devono contribuire a un percorso coerente. La prevenzione secondaria funziona meglio quando è organizzata. Lasciarla interamente sulle spalle di una persona appena uscita da un ictus significa chiederle molto proprio quando potrebbe avere meno risorse.

Se ricompare un sintomo, non aspettiamo

Una bocca che si piega improvvisamente, un braccio che perde forza, parole che non escono o diventano incomprensibili, un’improvvisa perdita della vista o un grave disturbo dell’equilibrio richiedono una chiamata immediata al 112/118.

Vale anche se il disturbo scompare dopo pochi minuti: potrebbe trattarsi di un attacco ischemico transitorio, un TIA. Il fatto che passi non autorizza ad aspettare che ritorni. Non bisogna guidare fino all’ospedale né assumere farmaci aggiuntivi di propria iniziativa.

Dopo il primo ictus è naturale desiderare soltanto di tornare alla propria vita. La prevenzione serve a questo: a renderle più spazio, proteggendola ogni giorno. Senza vivere nell’attesa del prossimo episodio, ma senza offrirgli occasioni evitabili.

Riferimenti scientifici

• Dawson J et al. European Stroke Organisation guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. European Stroke Journal, 2022. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• Kleindorfer DO et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. AHA/ASA, Stroke, 2021. doi.org
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• Sharma M et al. Asundexian for Secondary Stroke Prevention. New England Journal of Medicine, 2026;394:1467-1479. DOI: 10.1056/NEJMoa2513880. www.nejm.org
• Documentazione sull’avvio della valutazione europea di Asundexian, giugno 2026; studio LIBREXIA-STROKE, NCT05702034. www.bayer.com
• ESO/EANS. Guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage, 2025. academic.oup.com
• National Clinical Guideline for Stroke, 2023

Fonte: mondosanita.it articolo di Giusi Levato 30 Ottobre 2026