I punti chiave

• Un nuovo calcolo del rischio cardiovascolare
• Gli amplificatori di rischio
• Rivoluzione anche nella diagnosi
• Più spazio ai farmaci ‘non statina’

È una vera rivoluzione quella annunciata dalle nuove linee guida di trattamento del colesterolo appena pubblicate dalle principali società scientifiche di cardiologia americane (American College of Cardiology e American Heart Association, ACC/AHA), pubblicate su JACC e su Circulation.

Un cambio di paradigma che riguarda in particolare milioni di persone sane, il target della prevenzione primaria, oltre a quanti abbiano già avuto un evento cardiovascolare (prevenzione secondaria).

Il messaggio è chiaro: intervenire prima, anche molto prima di quanto fatto finora in termini di anni, può salvare più vite.

Un nuovo calcolo del rischio cardiovascolare

Arriva, per la valutazione degli adulti da 30 a 79 anni, un nuovo algoritmo, il PREVENT-ASCVD, che si sostituisce ai calcolatori di rischio precedenti e ridefinisce completamente le soglie di intervento.

Ad esempio, se nelle precedenti linee guida si cominciava a prendere in esame l’avvio di una terapia anti-colesterolo con statine in presenza di un rischio cardiovascolare a 10 anni del 7,5% (rischio intermedio), adesso il consiglio è di avviare il trattamento già in presenza di un rischio del 3% (rischio basso) e questo porterebbe a bordo del trattamento almeno altri 25 milioni di americani solo negli Usa.

Il nuovo calcolatore di rischio inoltre è più preciso dei precedenti e tende a stimare un rischio più basso rispetto al passato. Ma questo significa anche che le soglie di intervento si abbassano. E dunque, si amplia la platea di persone da monitorare e si anticipa l’avvio della terapia, andando ad interessare anche persone tra i 30 e i 40 anni.

Gli amplificatori di rischio

Nel nuovo calcolo del rischio cardiovascolare entrano anche gli amplificatori di rischio, quali un episodio di infarto o ictus in età precoce in un genitore o fratello, un alto rischio poligenico, essere affetti da malattie infiammatorie croniche, livelli di lipoproteina(a) ≥50 mg/dL, livelli di proteina C reattiva ad alta sensibilità ≥ 2mg/L in diverse occasioni, trigliceridi persistentemente ≥150 mg/dL.

Insomma, queste linee guida rappresentano una svolta medica e culturale. La prevenzione diventa sempre più precoce e proattiva, anziché reattiva, atteggiamento tipico di quella secondaria, che si instaura quando un evento cardiovascolare si è già verificato.

Il principio alla base di questo cambiamento è semplice: mantenere il più a lungo possibile bassi i livelli di colesterolo LDL, garantisce una migliore protezione nel tempo contro ictus e infarti.

Gli esperti, insomma, non si accontentano più di ottenere valori ‘accettabili’ di colesterolo ‘oggi’. A contare è anche la durata dell’esposizione a questo fattore di rischio, che può essere presente anche ad un’età ritenuta finora ‘esonerata’ degli interventi di prevenzione farmacologica (ad eccezione naturalmente delle gravi forme di ipercolesterolemia familiare). E questo perché meno rischio si accumula negli anni, meno eventi cardiovascolari si avranno in futuro. Un concetto di prevenzione ‘anticipata’ già sdoganato da tempo nel campo dell’ipertensione arteriosa, ma non ancora in quello delle dislipidemie, anch’esse ‘killer silenziosi’ e nemici delle arterie.

Rivoluzione anche nella diagnosi

Se fino ad oggi tutti gli interventi di prevenzione e trattamento delle dislipidemie si sono focalizzati sul colesterolo ‘cattivo’ (LDL), le nuove linee guida allargano l’orizzonte a ‘new kids on the block’. Approdano infatti nelle raccomandazioni nuovi biomarcatori, nuovi esami chiave: la Lipoproteina(a), da misurare almeno una tantum nella vita, la proteina C-reattiva ad alta sensibilità per prendere le misure all’infiammazione, l’apolipoproteina B: indicata nei pazienti già in terapia, quando si sospetta l’esistenza di un rischio residuo o in presenza di ipertrigliceridemia. Infine, tra gli esami strumentali, in caso di dubbio, viene indicata (per uomini sopra i 40 anni e donne sopra i 45 anni) la valutazione della presenza di calcio nelle coronarie (CAC score), tramite coro-TAC.

Tutto questo perché, il rischio cardiovascolare può risultare aumentato anche in caso di colesterolo ‘normale’. È necessario dunque introdurre nuovi parametri di valutazione che superino i limiti di questa pseudo-normalità.

Più spazio ai farmaci ‘non statina’

Premesso che le statine restano un pilastro fondamentale dell’armamentario terapeutico anti-colesterolo, da tempo non rappresentano più l’unica opzione.

Le nuove linee guida mettono sullo stesso piano, come aggiunta alle statine, anche altre tre terapie: ezetimibe, anticorpi monoclonali anti-PCSK9 (inibitori di PCSK9) e acido bempedoico. Anche l’inclisiran è della partita, ma con una forza di raccomandazione più debole. Mentre le nuove linee guida danno uno stop deciso all’impiego degli ‘integratori’ anti-colesterolo, scrivendo nero su bianco che non sono raccomandati per abbassare colesterolo o trigliceridi.

E il motivo è che le evidenze scientifiche di un loro beneficio nel ridurre il rischio cardiovascolare (che è il vero obiettivo della terapia) sono deboli: i benefici documentati sono limitati o inconsistenti.

Un messaggio che segna una presa di posizione netta dopo anni di ambiguità.

Quando serve agire con decisione sul colesterolo, solo i farmaci possono essere d’aiuto.

E anche studi recenti come il VESALIUS-CV dimostrano che abbassare molto il colesterolo LDL (sotto 55 mg/dL) con un inibitore di PCSK9 riduce il rischio cardiovascolare anche in pazienti che ancora non hanno avuto un infarto o un ictus, cioè in prevenzione primaria.

Risultati questi che potrebbero portare a sfumare sempre più il confine tra prevenzione primaria e secondaria in termini di target di terapia, portando verso un modello unico di trattamento (e di obiettivi da perseguire): mirare a portare il colesterolo LDL sotto i 55 mg/dl (in prevenzione primaria < 70 mg/dl) per quasi tutti i pazienti a rischio: meno categorie, più semplicità, maggiore intensità terapeutica.

In conclusione, volendo riassumere le principali novità contenute nelle linee guida americane sulla gestione del colesterolo, quello che cambia per medici e pazienti è: anticipare i trattamenti anche intorno ai 30 anni; personalizzare la valutazione del profilo rischio inserendo nuovi esami, intensificare il trattamento, adottando obiettivi terapeutici più bassi e ampliando la scelta a più opzioni terapeutiche.

Strategie che traghettano la medicina cardiovascolare nell’era di un continuum di prevenzione, sempre più precoce. Con l’obiettivo di evitare a milioni di persone un ictus o un infarto.

Fonte: ilsole24ore.com articolo di Maria Rita Montebelli 19 marzo 2026